• כותרת משנה: טיפול רב-מקצועי בילדים מהקשת האוטיסטית
  • שם הספר במקור: !I Do Not Move, Don't you Move
  • שם הסופר/ת במקור: Tami Polak
  • פורמט: 14.7X23.2
  • כריכה: רכה
  • מספר עמודים: 320 עם ציורים
  • שנת הוצאה: 2014
  • דאנאקוד: 500-146
  • מחיר מומלץ: ₪98

אני לא זז, אל תזוזי!

תמי פולק


ספר רב-משתתפים זה הוא פרי של עשרים שנות פעילות של גני שקד, מסגרת לילדים צעירים עם הפרעות מהקשת האוטיסטית, הפועלת תוך שיתוף פעולה יוצא דופן בין עיריית חולון, העמותה לילדים בסיכון, משרד החינוך ומשרד הבריאות. הספר משקף עבודה רב מקצועית, חינוכית-טיפולית (סייעות, גננות, מרפאות בעיסוק, קלינאיות תקשורת, פיסיותרפיסטיות, מדריכות DIR, פסיכולוגיות קליניות, פסיכותרפיסטיות, וליווי פסיכיאטרי) עם ילדים צעירים בספקטרום. הרשת הטיפולית צפופה מתוארת מנקודות מבט שונות כשהחשיבה פסיכואנליטית-התפתחותית מקשרת ביניהן ליצירת מארג מנומק בעל עומק תיאורטי וקליני.

תמי פולק היא עובדת סוציאלית קלינית, עורכת ראשית של אסופת המאמרים.

פתח דבר


 ספר רב-משתתפים זה הוא פרי של עשרים שנות פעילות בגני שקד, מסגרת חינוכית טיפולית לילדים עם הפרעות מהקשת האוטיסטית בחולון.


בשנת 1992 פנו כמה הורים מחולון לעמותה לילדים בסיכון, עמותת אנשי מקצוע שבמוקד פעילותה ילדים בגיל הרך עם הפרעה מהקשת האוטיסטית, כדי להקים מסגרת גנית לילדיהם. היועצים המקצועיים של העמותה – פרופסור נתי לאור, מנהל המרכז לבריאות הנפש ברמת חן, דוקטור אביגיל גולומב, מנהלת היחידה לגיל הרך במרכז, והגברת ימימה חלפון, הפסיכולוגית הקלינית הראשית של היחידה ושל העמותה – חברו מקצועית יחדיו כדי להקים את הגנים הראשונים לילדים מהקשת האוטיסטית בתל-אביב.

מתוך מסגרת זו, ובליווי מקצועי  צמוד שלה, יצאה הפסיכולוגית הקלינית פם יוגב-פלטק להקים את הגן הראשון בחולון. במשך כעשור פעלו בחולון שלושה גנים, שחלקו מרחב פיזי וחשיבה פסיכואנליטית-התפתחותית, ושבהם התגבש הגרעין המקצועי לספר זה. מאז, הוקמו בחולון גנים נוספים, כולם בשיתוף משרד החינוך, משרד הבריאות, העירייה והעמותה, והיום פועלת בעיר יחידה של אחד-עשר גנים טיפוליים. כל גן מנוהל חינוכית בידי גננת, וכולם יחדיו נתמכים בידי צוות טיפולי רחב, המנוהל בידי פם יוגב-פלטק, הפסיכולוגית הקלינית הראשית של היחידה, בגיבוי פסיכיאטרי של דוקטור גולומב. במקביל, הקימה העמותה כמאה ועשרים גנים ברחבי הארץ, הפועלים לפי תפיסות מקצועיות מגוונות )התפתחותית-פסיכואנליטית, התפתחותית-אינטגרטיבית, קוגניטיבית והתנהגותית).

הגידול העצום במספר ובפריסה של גני העמותה משקף את הגידול החד בהיקף אבחונם של ילדים מהקשת האוטיסטית, תופעה המחייבת להבנתנו השקעה בתכנון, בהכשרה, בהקצאת משאבים ובמאמץ הקמה, שאותה מובילים בעמותה עו״ד ציפי נגל-אדלשטיין, מנכ״ל העמותה, וצוותיה המקצועיים. אך אין בכך די: לטעמנו נדרש גם מאמץ להבנה תיאורטית, הן של התופעה והן של הדרכים המיטביות להתמודד איתה.

העבודה האינטגרטיבית וארוכת השנים שלנו עם הילדים, שנקודת המוצא התיאורטית שלה פסיכואנליטית-התפתחותית, אפשרה לצוות הוותיק, המרוכז בשלושת הגנים הראשונים בחולון,

לרכוש ניסיון קליני רב בכל אחד מהתחומים הטיפוליים והחינוכיים, להעמיק בהבנת חשיבותה של האינטגרציה הרב-מקצועית לילדים אלו, להמשיג מודל פסיכואנליטי-התפתחותי למענה הטיפולי

הכולל את המרחב הגני-חינוכי כסביבה טיפולית, ולפתח חשיבה תיאורטית. בעבור הילדים הבוגרים בחולון הוקמה עם הזמן מערכת המשך בכיתות חינוך מיוחד מ-א' עד י"ב, המתכנסות בבתי ספר רגילים. המערך הלימודי והטיפולי בכיתות אלו מלווה ביחידה מייעצת של פסיכולוגיות קליניות (שפ"ח), העובדת באוריינטציה האמורה ומנוהלת, בשיתוף העמותה, בידי נחמה פבר בן פזי.



אפנה כעט את מבטי מהמסגרת המקצועית אל הילדים, ומשם אל הספר: הפוטנציאל להתפתחות מתממש במציאות החיצונית, בעולם הפנימי ובמרחב הביניים שביניהם, וכל זאת לאור נקודת הייחוס המארגנת והבוראת של הקשר והתקשורת עם הקרובים המשמעותיים. אצל ילדים מהקשת האוטיסטית אנו פוגשים קושי בכל אחד מהיבטים אלו. נמצא קושי ביכולת להפריד ולחבר במגוון תחומים: בעיבוד הסימולטני של גירויים, בארגון הגופני, בהבחנה בין "אני" ל"לא-אני", בפענוח רגשות וביטויָם ליצירת קשר, ביכולת לחבר בין תחושות ומשמעות ליצירת שפה ועוד. ספר זה מתמקד בתיאור ובהמשגה של קשיים אלו ובטיפול הרב-מקצועי בהם. בנוסף, פרקי הספר משתפים גם בחווייתם של המטפלים, בדיאלוג המקצועי והבין-מקצועי, באופן התפקוד בגן כסביבה טיפולית ועוד.


ההיריון מרובה העוברים של הספר היה מורכב ביותר, והוא יכול לשמש כבבואה לקשיים אנושיים, כמו גם למהותה של העבודה בגן. ראשיתו, כמו כל דבר אחר בגן, מדאגה לילדים. בחרדה ובהיסוס רב "נדחפנו", מתוך מצוקה טיפולית, לפנטזיה על היריון מקצועי בדמות יום עיון שהכנסותיו נועדו לממן שעות טיפול לילדים. אופי השעות שרצינו לממן יכול לשפוך אור על רוח הגן – שהיא רוחה של פם. שלא במפתיע, השעות חסרות המימון היו שעות של קבוצות משחק ותקשורת (DIR) בין זוגות, ילד וסייעת, ובהדרכת מטפלות המתמחות בתחום זה. מדוע דווקא ההתעקשות על "פרויקט סייעות" כזה משקף את חזונה המקצועי? משום שהיא נושאת הדגל של ההשקעה במרחב הגני-חינוכי כ"אם-סביבה" טיפולית, משום שבעבורה אין הבדל בין אנשי מקצוע בכירים וּותיקים לבין עובדים חדשים או מתמחים, ובין כל אלו לבין הסייעות – עובדות קבלן "זמניות", שחלקן עובדות בגנים שנים ארוכות, ואפילו כבר מתחילת הדרך. פם היא שחוזרת ומדגישה את חשיבות הסייעות לעבודה הרב-מקצועית, ושיוצרת סדר יום מעשי ומושגי המתייחס תמיד לעבודתן כאל הקשה ביותר – שכן הן מבלות עם הילדים שעות ארוכות בכל יום, במציאות כמעט בלתי אפשרית. "פרויקט הסייעות" נועד לחבור, כהתפתחות חדשה, לשילובן ארוך השנים של הסייעות בהדרכות המקצועיות: למען המקצועיות, כדי שירכשו שפה לחשוב בה, אך גם כדי שיוכלו פשוט לשבת לרגע, למען רווחתן.


אצלנו, שרגילים לתהליכים ארוכים ואיטיים מאוד, היריון הוא עניין של כמה שנים טובות. כמו בכל היריון, תחילתו הייתה שברירית, עם פוטנציאל ברור של הפלה. כיצד רותמים את כל אנשי הצוות לפנטזיה על תינוק חדש בדמות יום עיון רב מקצועי? של מי בכלל הפנטזיה? למי יש כוח לעוד משימות כשהמשפחה המורחבת סובלת מלכתחילה מדלדול משאבים? מי אמר שהעוברים הדמיוניים שלנו יוכלו לשרוד, להתפתח ולצאת לאוויר העולם? ואם יצאו – האם יזכו למקום בו? את כל התשוקות, החרדות, הקנאה, התוקפנות והאמביוולנטיות ששאלות אלו ואחרות העלו, היה צורך לעבד בדיונים מתמשכים בין אנשי הצוות השונים. ההכנות ליום העיון היו כרוכות גם בהתלבטויות מעשיות – מי רוצה לדבר על מה? כיצד לגבש את קבוצות החשיבה על הנושאים השונים – האם תמיד המטפל הדינמי ישמש כ"ראש הקבוצה"? איך לשלב גם את הגננות ואת הצוות החינוכי, החיוניים כל כך לתפיסתנו? לאט לאט ובעבודה לא פשוטה, התגבשו הקבוצות, התבהרו הנושאים, החל הגישוש אחר שיווי המשקל של כל קבוצה על החבל הדק שבין התיאוריה לקליניקה, ולבסוף נקבע יום העיון לאוקטובר 2010. יום העיון היה מוצלח בעבור הקהל, ולא פחות מכך, גם בעבורנו. נראה כי הטרימסטר הראשון של ההיריון שלנו הסתיים בהצלחה, ומבדיקת אולטרה-סאונד מאולתרת שערכתי אחרי יום העיון, הסתבר שכולנו נשארנו בחיים ושאפשר להמשיך ולהתפתח. מאז אנחנו שוקדות, באיטיות נמרצת, על הבשלת הריאות של ההרצאות המדוברות מיום העיון, כדי שיוכלו לנשום באופן עצמאי ויצאו לשוטט בעולם – כספר. הכותבות והכותב שרעיונותיהם מופיעים כאן הם חלק קטן מצוות גדול בהרבה. הם שביצעו את מלאכת הכתיבה. אך מלאכתם לא הייתה מתאפשרת לולא החשיבה המקדימה, שהיו לה שותפות רבות נוספות מנשות הצוות, ובעקיפין – גם הצוות כולו.


הספר מחולק לאחד-עשר פרקים. הפרק הראשון, החוויה של הילד האוטיסט והתנועה לעבר ארגון פוסט-אוטיסטי, נכתב בידי תמי פולק. פרק מבוא זה משמש כאכסדרת כניסה אל המרחב האוטיסטי הייחודי והזר, שאינו מתאפיין בהכנסת אורחים, ושההתמצאות בו אינה אינטואיטיבית, אלא דורשת ערכת הישרדות מיוחדת. השהות במבואה זו תאפשר להאיר מזוויות שונות את השערים השונים שייפתחו, בזה אחר זה, בפרקים שאחריו. הכותבת מציגה מפה ראשונית של המרחב האוטיסטי, ומניחה את הקואורדינאטות הבסיסיות לחשיבה הפסיכואנליטית-התפתחותית על אופנוּת זו של "היות" בעולם. דוגמאות קליניות מצביעות על דילמות תיאורטיות וקליניות מהותיות שהפרספקטיבה מעלה.


הפרק השני, מבנה המענה הטיפולי הרב-מקצועי לילדים אוטיסטים בגיל הרך, נכתב על ידי פם יוגב-פלטק. הכותבת מציגה את המודל המעשי המממש את הרציונל הפסיכואנליטי-התפתחותי שעומד בבסיס הרשת הטיפולית הצפופה הנדרשת, להבנתנו, כמענה טיפולי לצורכי הילדים. הכותבת מציגה את המערך החינוכי-טיפולי כאורגניזם חי, המקיים היזון חוזר והפריה הדדית בין שיטות טיפוליות מובחנות, אך קשורות, על בסיס יומיומי. הדיון ייעזר בדוגמאות קליניות כבסיס להכללה בנוגע למגוון המענים הטיפוליים בגן, ויתרה מזאת, גם על הקשר ההכרחי ביניהם כאיכות של ההחזקה הנדרשת להתפתחותו של ילד צעיר מהקשת האוטיסטית.


פרק 3, "אני לא זז, אל תזוזי": טיפול בילד עם פגיעה אורגנית והגנות אוטיסטיות – הצגת מקרה אינטגרטיבי, נכתב על ידי אורלי שלו, נציגת צוות המטפלות בילד עילי, המתואר כמקרה לדוגמה. הכותבת מציגה תיאור רב-מקצועי, הנותן ביטוי למהלך ההתפתחותי הייחודי של הילד המתואר, אך שופך אור גם על המאפיינים ההתפתחותיים שאנו פוגשים בשכיחות גבוהה גם אצל ילדים אחרים. המקרה הפרטי נע בין הכרה בלקויות ובקשיים הנרחבים לבין אפשרות להתפתח ומעלה שאלות טיפוליות קריטיות ודילמות מהותיות בנוגע לקשר בין המבנה האוטיסטי למבנה העבודה המעשית בגן.


פרק 4, דיון בהצגת המקרה, נכתב על ידי שוקי דרבן. הכותב מתבונן בחומר הקליני כבסיס להעמקת ההבנה הפסיכואנליטית של האוטיזם, כמעורר מחשבות על ההתפתחות בכללותה, כביטוי למודל העבודה הייחודי בגנים, וכערוץ לחשיבה על הטכניקה הספציפית המתאימה למקרים אלה.


פרק 5, "סכמת גוף והתפתחות העצמי", נכתב בידי תמר מידן וקרן פלג. הכותבות מתעכבות על אותם מקרים שבהם ילדים עוסקים בתפקודים הקונקרטיים של הגוף כנושא מרכזי בטיפול הדינמי שלהם. התמקדות זו תוצג כהיבט של המוטיבציה של הילד לכונן "סכמת גוף": ארגון פסיכו-פיזי המספק תשתית הכרחית למבנה הנפשי, ומופיע לעתים קרובות באופן משובש באוטיזם. הכותבות עוקבות אחר התגבשות הסכמה במהלך התפתחות תקינה ואחר הדילמות, התיאורטיות והטכניות, ששיבושים ברובד ראשוני זה מעלות בטיפול באוריינטציה פסיכואנליטית בילדים אוטיסטים.


פרק 6, מחשבות על גמילה מחיתולים ועל תרומתה להתפתחות העצמי אצל ילדים מהקשת האוטיסטית, נכתב בידי לימור מונטאל ויעל איתן. בעזרת דוגמה קלינית מפורטת, הכותבות עוקבות אחר ההצפה של חרדות ראשוניות מפני התפרקות גופנית-נפשית ואחר האימה משינוי ומהסתגלות לדרישה חיצונית המתעצמות אצל הילד הנדרש לגמילה. מול קשיים אלו, ושחזורם גם במשפחתו של הילד ובצוות הגן, הכותבות מציגות דילמות המתעוררות אצל ההורים ובסביבה החינוכית והטיפולית, כחלק מההתגייסות למען תהליך הגמילה כצומת התפתחותית קריטית. תהליך זה יוצג כחלון הזדמנויות פוטנציאלי לארגון של חרדות פסיכו-פיזיות לעבר מנטליזציה, המהווה נדבך חדש בתפיסת העצמי וארגונו.


פרק 7, השיבוש בתפקוד ההורי, נכתב על ידי הלית בכור והדס בנארי. הכותבות עוסקות באופן שבו תינוק עם מצע מולד לקוי עלול ליצור "הפרעה הורית נרחבת", בפנטזיה הלא-מודעת, בתקשורת, בתהליכי החשיבה וגם בפונקציות הוריות מציאותיות. בהתפתחות התקינה, פונקציות לא-מודעות המאפיינות יחסי הורה-תינוק, כדוגמת יחסי מכל-מוכל, שימוש באובייקט, תלות מוחלטת, תפקיד הראי, תוקפנות, ואחרות, אינן סימטריות, אך גם אינן חד-כיווניות. כאשר האם אינה רואה את עצמה בעיני תינוקה, כאשר היא אינה יכולה להפגין תוקפנות טבעית, שכן תינוקה נסוג ללא תקנה, והתלות המוחלטת שלו אינה מצטמצמת עם הזמן, האמהוּת נפגמת באופן בלתי נמנע, המחייב שיקום.


פרק 8, "למרות ובזכות המילים", נכתב על ידי תמר אסל, פזית גור, וטלי ילין שנטל. הכותבות דנות במופע המסקרן והמאתגר של מטופלים מהקשת האוטיסטית שרכשו שפה באופן מרשים, אולם שפתם אינה משרתת בהכרח פונקציה שפתית במובנה המלא. שימוש שפתי ייחודי זה יוצג לא רק כמכשול אלא גם כערוץ לביסוס נפרדות ולגישוש אחר תחושת העצמי השברירית שלהם. בעזרת דוגמאות קליניות וחשיבה תיאורטית ומחקרית, הכותבות עוקבות אחר תרומת המארג הטיפולי, החשיבה הרב-תחומית והפריזמה הפסיכואנליטית-התפתחותית להתמרת השימושים האוטיסטיים שעושים הילדים במילים המדוברות לתקשורת רגשית משמעותית ולהתפתחות החשיבה.


פרק 9, חדר הטיפול – סטרוקטורה, טקסטורה ויופיו של האובייקט כערוץ להתהוותו של מרחב פסיכו-פיזי, נכתב על ידי תמי פולק. הכותבת עוסקת במקרי קיצון שבהם המנגנונים הנפשיים של הילד כה מדולדלים, עד כי אי-אפשר לדבר באופן משמעותי על יחסי העברה. הממד היחיד של הילד הזמין להתערבות טיפולית הוא פעולותיו הגופניות בחדר הטיפול, המתקיימות לכאורה ללא כוונה תקשורתית. הגוף, וחדר הטיפול יוצגו כאתרים ייחודיים, שבהם המבנה והמרקם של החומריות הפיזית מהווים מצע להופעת מרחב עם עומק. כך, חדר הטיפול, שבתחילה משמש את הילד האוטיסט רק לפעילות קונקרטית, א-רפלקטיבית ונטולת פנטזיה, מתגלה לו עם הזמן כאתר שבו הגוף והחלל מתפקדים כאובייקטים סובייקטיביים המהדהדים זה את זה במנעד המאפשר ליילד את הפנטזיה מתוך החומר.


פרק 10, ממדים של (אי-)מרחב והמצב האוטיסטי, נכתב על ידי עדנה להב. הכותבת מציגה את המצב האוטיסטי כאופנוּת מרחבית ייחודית, שמתחולל בה ביטול של המרחק בין נקודות ייחוס שונות וצמצום של התנועה העשויה לנבוע ממנו. הקשר בין המרחב הממשי לבין המרחב הנפשי וכינונו המדוד וההדרגתי מאוד של המרחב הנפשי במסגרת התהליך הטיפולי מומחשים באמצעות דוגמאות קליניות. עמדת המטפל כ"אובייקט-מרחב" (space-object), מוצגת ככלי המאפשר איסוף ליצירת מבנה, כמו גם חופש תזוזה וחקירה פנימית אצל המטופל.


פרק 11, הילד הרב גילאי מאת נחמה בן-פזי, חותם את הספר בהפניית המבט אל דילמה התפתחותית וטיפולית שמתעוררת בטיפול בילדים מבוגרים יותר. הכותבת מבקשת להתמודד עם הפערים ההתפתחותיים העצומים המאפיינים את הילדים הפוסט-אוטיסטיים, באמצעות הצבעה על הקושי במיקומם ההתפתחותי על ציר הזמן. היא מבחינה בין ארגון נפשי תואם גיל, ארגון נפשי רב-גילאי וארגון נפשי א-גילאי, המקשה על מציאת המענה הטיפולי הנכון לגילו הכרונולוגי של הילד. הכותבת מציעה לזהות את הארגון ההתפתחותי בהתאם לתפיסת הזמן של הילד ולהציע מענה רגשי-קיומי ברמה התפתחותית זו, אך מבלי לזנוח גם את החיפוש ההכרחי אחר פעילותו המנטלית הבריאה של הילד, המאפשרת תגובה תואמֵת גיל.


 


תמי פולק


תל אביב-יפו  2014


 



תגובה